Kritieke uitslagen bij ISO 15189: procedure en registratie
Een kritieke uitslag is een laboratoriumresultaat dat zo afwijkt dat de arts meteen moet handelen. Bij ISO 15189 moet je laboratorium een vaste procedure hebben om die uitslagen snel en zeker bij de juiste persoon te krijgen. De procedure bestaat uit drie onderdelen: wat geldt als kritiek, hoe je het doorgeeft en hoe je het registreert. Een beoordelaar van de RvA kan alle drie de onderdelen controleren. Zorg dat je alle drie op elk moment kunt laten zien.
Het onderwerp valt onder de postanalyse in de eisen van ISO 15189. Wie wil zien welke fase daar precies bij hoort, leest eerst wat ISO 15189 is. De procedure hoort ook in het kwaliteitshandboek.
Kort antwoord: een kritieke uitslag moet de arts of verpleegkundige bereiken, en het laboratorium moet kunnen aantonen wie de melding heeft gedaan, aan wie, wanneer en hoe. Een uitslag die alleen in het systeem staat, is niet doorgegeven.
Wat geldt als kritiek?
Elk laboratorium bepaalt zelf welke waarden kritiek zijn, in overleg met de specialisten. Dat zijn meestal waarden die direct gevaarlijk zijn voor de patiënt, zoals een zeer hoge of lage kaliumwaarde. De lijst hoort in je procedure, met de grenzen per analyse en per leeftijdsgroep waar dat nodig is.
Voor de lijst kun je de richtlijnen van je vakgroep gebruiken, zoals de minimumnormen uit de veldnormen van de NVKC . De RvA verwacht dat je die keuze onderbouwt en dat je de lijst bijwerkt wanneer er nieuwe inzichten zijn.
De procedure in stappen
De procedure beschrijft wat er gebeurt vanaf het moment dat de analist de kritieke waarde ziet tot het moment dat de arts de melding bevestigt.
De analist herkent de kritieke waarde
Het systeem markeert de uitslag automatisch, of de analist controleert de lijst. De analist start direct de melding.
De melding gaat naar de juiste persoon
Bel de aanvragende arts of de dienstdoende verpleegkundige. Vraag naar de naam van de ontvanger en controleer het patiëntnummer. Kies een route waarbij je zeker weet dat de ontvanger de uitslag ziet. Een e-mail die nog ongelezen in een postvak staat, is dat niet.
De ontvanger bevestigt
De ontvanger leest de uitslag terug. De analist noteert de naam en de tijd van de bevestiging. Bij een mislukte melding start je direct een tweede poging via een vaste route.
De melding wordt vastgelegd
Geef de uitslag vrij volgens je eigen procedure. In het dossier staan de kritieke waarde, de melder, de ontvanger en de tijdstippen.
Opvolging bij niet-bereiken
Als na een vastgestelde termijn geen bevestiging is, volgt een escalatie. Wie dat doet en binnen welke termijn, staat in je procedure. Registreer ook de escalatie.
De stappen zijn een voorbeeld. Je procedure mag anders zijn, zolang je aantoonbaar kunt maken dat de uitslag bij de juiste persoon terecht is gekomen.
Voorbeeld van een registratie
Een beoordelaar wil het spoor van één kritieke uitslag kunnen nalopen. Onderstaand is een fictief voorbeeld van een registratie.
| Veld | Voorbeeld |
|---|---|
| Patiënt | Patiëntnummer 100245 |
| Onderzoek en waarde | Kalium, 6,8 mmol/l (fictief) |
| Melder | Analist M. Jansen, dienst 14.00 tot 22.00 |
| Ontvanger | Dr. A. Peters, huisarts, via telefoon |
| Tijd melding | 15:42 |
| Tijd bevestiging | 15:44, uitslag teruggelezen |
| Vastgelegd in het dossier | 15:45 |
| Escalatie | Niet nodig |
Met deze regel kun je de hele keten reconstrueren. Let op de tijden: het verschil tussen melding en bevestiging zegt iets over de snelheid van je proces.
Wat de beoordelaar vraagt
Een beoordelaar kiest vaak een kritieke uitslag uit het afgelopen jaar en vraagt om het dossier. Daarom moet je registraties per uitslag direct kunnen terugvinden.
Hij wil ook weten of de medewerkers de procedure kennen. Vraag een analist die dienst heeft gehad om de stappen uit te leggen, zonder het document erbij. Als dat lukt, is de procedure ingebed.
Een derde punt is de evaluatie. Heb je afgelopen jaar een kritieke uitslag gemist of te laat doorgegeven? Dan hoort daar een afwijking bij, met een oorzaakanalyse. Die aanpak beschrijft de root cause analyse, en bij een structureel probleem past een CAPA-proces.
Veelgemaakte fouten
Alleen een systeemmelding. Een kritieke uitslag die in het laboratoriumsysteem staat, maar niet is doorgebeld, is niet doorgegeven. Leg de telefonische of persoonlijke melding vast.
Geen tweede route. Als de arts niet bereikbaar is, moet de procedure zeggen wat je dan doet. Een procedure zonder escalatie laat een gat in het proces.
Lijst die nooit wordt bijgewerkt. Controleer de kritieke waarden regelmatig en leg vast wanneer je ze het laatst hebt herzien.
Registratie die achteraf is ingevuld. Een beoordelaar let op de tijdstempels. Vul het formulier in op het moment zelf, niet later uit het hoofd.
Wat moet er in de procedure staan?
Een goede procedure beantwoordt zes vragen zonder dat de lezer iets moet raden. Wat geldt als kritiek? Wie meldt? Aan wie wordt gemeld? Hoe wordt gemeld? Hoe wordt bevestigd? Wat gebeurt er als niemand bereikbaar is?
Vul elk antwoord concreet in. Schrijf “de dienstdoende analist meldt telefonisch aan de aanvragende arts of de dienstdoende arts” in plaats van “de juiste persoon wordt geïnformeerd”. De tweede zin klinkt beter, maar een beoordelaar kan er niets mee controleren.
Vergeet ook de tijdslimiet niet. Hoe snel moet de melding na de vaststelling gebeuren, en wanneer is een uitslag te laat? Die limiet hoort in de procedure en in het systeem.
Wie is verantwoordelijk voor de lijst?
De lijst met kritieke waarden is een zaak van het laboratorium in overleg met de specialisten. Leg vast wie de lijst opstelt, wie hem goedkeurt en hoe vaak hij wordt herzien. Bij elke wijziging in een methode of apparaat moet de lijst opnieuw worden gecontroleerd.
Het gaat hier om een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Het laboratorium bepaalt de grens, maar de klinische betekenis bepalen de specialisten mee. Laat dat in de notulen zien, zodat de beoordelaar het verband ziet.
Hoe test je de procedure?
Oefen het proces. Neem één keer per kwartaal een gesimuleerde kritieke uitslag door en meet hoe lang de melding duurt. Schrijf de tijd op. Zo zie je of de procedure ook werkt in de praktijk, niet alleen op papier.
Gebruik de uitkomst van die oefening als input voor de managementreview. Daar hoort de bespreking van het proces thuis.