Root cause analyse en de 5x waarom-methode
Een root cause analyse (RCA), in het Nederlands oorzaakanalyse of grondoorzaakanalyse, zoekt naar de werkelijke oorzaak van een probleem in plaats van het symptoom. De bekendste methode is 5x waarom: je vraagt steeds opnieuw “waarom gebeurde dit?” tot je bij een oorzaak komt die je structureel kunt wegnemen. Pas dan kies je een maatregel.
Elke ISO-managementsysteemnorm vraagt een oorzaakanalyse bij afwijkingen, in paragraaf 10.2 van ISO 9001 , ISO 14001, ISO 45001 en ISO 27001. Ook de certificerende instantie moet dit van je eisen: ISO/IEC 17021-1 schrijft voor dat je bij elke afwijking uit de externe audit de oorzaak analyseert. Zie ook afwijkingen en corrigerende maatregelen bij ISO 9001 en CAPA bij ISO 13485. De oorzaakanalyse is één stap in het bredere CAPA-proces met CAPA-register.
Waarom vraagt een ISO-norm om een root cause analyse?
Zonder oorzaak los je alleen het symptoom op. Dan komt het probleem terug. De normen maken daarom onderscheid tussen een correctie en een corrigerende maatregel.
| Begrip | Wat het is | Voorbeeld |
|---|---|---|
| Correctie | Het directe probleem herstellen | De verkeerde levering omruilen |
| Oorzaak | De reden dat het kon gebeuren | Orderpicker gebruikte een verouderde artikellijst |
| Corrigerende maatregel | De oorzaak wegnemen zodat het niet terugkomt | Artikellijst alleen nog digitaal, automatisch bijgewerkt |
Een auditor die “medewerker aangesproken” ziet staan als maatregel, weet dat er geen oorzaakanalyse is gedaan. Dat is een van de meest voorkomende bevindingen bij een controle-audit.
Hoe werkt de 5x waarom-methode?
Je begint bij het probleem en vraagt waarom. Op het antwoord vraag je weer waarom. Het getal vijf is een vuistregel, geen eis: soms ben je er na drie keer, soms pas na zes. Je stopt als het antwoord een oorzaak is die je kunt veranderen in je proces, systeem of organisatie.
De methode komt uit het productiesysteem van Toyota. Ook in de zorg is ze breed in gebruik; het Institute for Healthcare Improvement heeft er een uitgewerkt werkblad voor.
Voorbeeld: 5x waarom bij een afwijking uit de externe audit
Bij de controle-audit van een metaalbewerkingsbedrijf vindt de auditor een schuifmaat waarvan de kalibratie vier maanden is verlopen. Er zijn in die periode metingen mee gedaan voor eindcontrole. Het bedrijf doet een 5x waarom.
| Stap | Vraag | Antwoord | Bewijs |
|---|---|---|---|
| 1 | Waarom was de kalibratie verlopen? | De schuifmaat is niet opgestuurd naar het kalibratielab | Kalibratieoverzicht |
| 2 | Waarom is hij niet opgestuurd? | Hij stond niet op de lijst die de kwaliteitsmedewerker gebruikt | Lijst bekeken: ontbreekt |
| 3 | Waarom stond hij niet op de lijst? | Nieuwe meetmiddelen worden door de werkplaats gekocht en niet gemeld | Inkoopfactuur van maart |
| 4 | Waarom worden ze niet gemeld? | Het inkoopproces heeft geen stap voor registratie van meetmiddelen | Procesbeschrijving inkoop |
| 5 | Waarom heeft het inkoopproces die stap niet? | Bij het opzetten van het systeem is alleen naar bestaande meetmiddelen gekeken | Versiehistorie procedure |
Grondoorzaak: het inkoopproces borgt niet dat nieuwe meetmiddelen in het kalibratiesysteem komen.
Correctie: schuifmaat direct gekalibreerd, metingen van de afgelopen vier maanden beoordeeld op impact.
Corrigerende maatregel: in het inkoopsysteem een verplicht veld “meetmiddel ja/nee” toegevoegd. Bij “ja” krijgt de kwaliteitsmedewerker automatisch een melding.
Effectiviteit: na drie maanden gecontroleerd of alle nieuw gekochte meetmiddelen op de lijst staan. Resultaat: vier van de vier geregistreerd.
Zet bij elke waarom-stap het bewijs. Zonder bewijs is 5x waarom een gok in vijf stappen. Met bewijs is het een analyse die een auditor accepteert.
Template: oorzaakanalyse voor je afwijkingenregister
Gebruik deze velden in je register of formulier. Ze dekken wat ISO 9001 paragraaf 10.2 vraagt en wat de certificerende instantie wil zien bij een afwijking.
| Veld | Wat je invult |
|---|---|
| Probleem | Wat ging er mis, waar, wanneer, hoe vaak? |
| Correctie | Wat heb je direct gedaan om het gevolg te beperken? |
| Omvang | Kan het elders ook spelen? (andere afdeling, product, locatie) |
| Analyse | 5x waarom of Ishikawa-diagram, met bewijs per stap |
| Grondoorzaak | Eén zin, gericht op proces of systeem |
| Corrigerende maatregel | Wat neem je weg, wie doet het, wanneer klaar? |
| Effectiviteitscontrole | Hoe en wanneer controleer je dat het niet terugkomt? |
Welke root cause analyse-methode kies je?
5x waarom is niet altijd genoeg. Bij problemen met meerdere oorzaken of bij klachten van grote klanten heb je een zwaardere methode nodig.
| Methode | Wanneer | Inspanning |
|---|---|---|
| 5x waarom | Enkelvoudige afwijking, duidelijke keten | Laag |
| Ishikawa-diagram | Meerdere mogelijke oorzaken, terugkerend probleem | Middel |
| 8D-rapport | Klantklacht, vooral in automotive en industrie | Hoog |
| Bowtie-analyse | Ernstig incident, kijken welke barrières faalden | Middel tot hoog |
| FMEA | Vooraf: faalwijzen voorkomen in ontwerp of proces | Hoog |
Stap voor stap: root cause analyse in je managementsysteem
Leg het probleem feitelijk vast
Wat, waar, wanneer, hoeveel. Geen schuldvraag, geen oplossing.
Neem een correctie
Beperk de schade. Bepaal of hetzelfde probleem elders speelt.
Analyseer de oorzaak
Kies de methode die past bij de ernst. Betrek de mensen die het werk doen.
Kies en voer de maatregel uit
Richt de maatregel op de grondoorzaak. Leg eigenaar en deadline vast.
Controleer de effectiviteit
Plan een moment om te meten of het probleem wegblijft. Sluit pas daarna af.
Veelgemaakte fouten bij root cause analyse
- “Menselijke fout” als grondoorzaak. Mensen maken fouten. De vraag is waarom het systeem die fout niet opving.
- Stoppen bij de eerste waarom. “De machine stond verkeerd ingesteld” is een symptoom, geen oorzaak.
- Maatregel = training. Opnieuw instrueren helpt zelden als de oorzaak in een proces zit.
- Geen effectiviteitscontrole. Zonder controle kun je niet aantonen dat het werkt. Dit levert vaak een minor afwijking op.
Root cause analyse per norm
De aanpak is overal gelijk, de context verschilt. Bij ISO 45001 gebruik je de oorzaakanalyse bij incidenten en ongevalsonderzoek. Bij ISO 27001 na een beveiligingsincident. Bij ISO 13485 binnen het CAPA-proces.