Ishikawa-diagram (visgraatdiagram) met voorbeeld

Een Ishikawa-diagram, ook visgraatdiagram of oorzaak-gevolgdiagram genoemd, is een tekening waarmee je alle mogelijke oorzaken van één probleem ordent. Het probleem staat in de kop van de vis, de oorzaken hangen als graten aan de ruggengraat, gegroepeerd in vaste categorieën zoals de 6M’s. Je gebruikt het om bij een afwijking niet bij de eerste de beste verklaring te stoppen.

De methode is bedacht door de Japanse kwaliteitsdeskundige Kaoru Ishikawa en staat als techniek beschreven in de internationale norm IEC 31010:2019  over risicobeoordelingstechnieken. Binnen ISO-certificering gebruik je het visgraatdiagram vooral bij afwijkingen en corrigerende maatregelen in ISO 9001 en bij CAPA in ISO 13485. Het is een van de manieren om de root cause analyse te doen die elke norm vraagt.

Waar vraagt een ISO-norm om een Ishikawa-diagram?

Geen enkele ISO-norm schrijft het Ishikawa-diagram letterlijk voor. Wel eisen alle managementsysteemnormen in paragraaf 10.2 dat je bij een afwijking de oorzaak bepaalt. Hoe je dat doet, mag je zelf kiezen.

Auditors zien het visgraatdiagram graag bij terugkerende of complexe problemen. Het laat zien dat je breed hebt gezocht en niet alleen “menselijke fout” hebt opgeschreven.

De 6M’s van het visgraatdiagram

De klassieke indeling heeft zes categorieën die in het Engels allemaal met een M beginnen. In het Nederlands klopt dat bijna ook.

De categorieën zijn een hulpmiddel, geen wet. Ishikawa zelf moedigde aan om ze aan te passen. Een dienstverlener gebruikt vaak: mensen, processen, systemen, informatie, leveranciers en klant.

Voorbeeld: Ishikawa-diagram bij een klacht over lekkende installaties

Een installatiebedrijf krijgt in drie maanden zeven klachten over lekkende cv-aansluitingen kort na oplevering. Bij de interne audit wordt dit een afwijking. Het team zet het probleem in de kop van de vis en vult de graten.

 Mens                 Methode               Materiaal
  \ nieuwe monteurs    \ geen aantrekmoment   \ nieuwe leverancier
   \ geen buddy         \ geen lektest in      \ koppelingen
    \                    \ werkbon              \ andere maat
     \____________________\_____________________\________
                                                         > 7 lekkages binnen 4 weken
     /                    /                     /    na oplevering
    / gereedschap        / geen druktest bij   / koude bouwplaats
   / momentsleutel       / oplevering          / in winter
  / ontbreekt in bus    /                     /
 Machine              Meting                Milieu

Daarna beoordeelt het team elke oorzaak: is er bewijs dat deze echt bijdraagt? Dat is de stap die veel mensen overslaan.

Conclusie: de belangrijkste oorzaak is een werkmethode zonder verplichte druktest, versterkt door onervaren monteurs zonder buddy. Het team vraagt daarna nog door met de 5x waarom-methode op de bevestigde graten.

Stap voor stap een Ishikawa-diagram maken

Ishikawa-diagram of 5x waarom: wat kies je?

Beide methoden zoeken de oorzaak, maar ze werken anders. Een visgraat gaat breed, 5x waarom gaat diep. Bij complexe problemen combineer je ze.

Voor een uitgebreid probleemoplossingstraject met een klant, zoals in de auto-industrie, zit het visgraatdiagram vaak in stap D4 van een 8D-rapport.

Veelgemaakte fouten met het visgraatdiagram

• “Menselijke fout” als eindpunt. Vraag door: waarom kon die fout gebeuren? Ontbrak een instructie, een controle, tijd?
• Diagram alleen maken. De kwaliteitsmanager bedenkt de oorzaken achter zijn bureau. De echte oorzaken kent de werkvloer.
• Geen controle met feiten. Een vol diagram ziet er grondig uit, maar zegt niets zonder bewijs.
• Probleem te breed. “Klanten ontevreden” levert honderd graten op. Maak het probleem kleiner.

Meer lezen

• Root cause analyse en de 5x waarom-methode
• Afwijkingen en corrigerende maatregelen ISO 9001
• CAPA bij ISO 13485
• FMEA - oorzaken vooraf voorkomen in plaats van achteraf zoeken